Симптом мишени на узи

Симптом мишени на узи

В статье отражены диагностические возможности ультразвукового исследования у больных с клиникой аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка.

Ключевые слова: аппендицит, ультразвуковое исследование, диагностика.

Острый аппендицит наиболее распространённое острое хирургическое заболевание. При типичной картине острого аппендицита внимательное исследование пациента почти всегда позволяет без затруднений поставить правильный диагноз. Сомнения могут возникнуть, когда проявления заболевания выражены слабо, что часто наблюдается в пожилом и старческом возрасте, у беременных, а также при атипичных формах острого аппендицита [1, 2]. Использование в интенсивной диагностике острой хирургической патологии органов брюшной полости неинвазивных методов имеет ряд преимуществ [3, 4] . С целью уточнения диагностических возможностей ультразвукового исследования у пациентов с подозрением на острый аппендицит нами проведён анализ клинических данных и данных комплексного обследования больных с аппендицитом, поступивших в клинику за два года.

Материал и методы исследования. За 2 года в клинику РБ№ 2 поступило 2400 больных с острым и хроническим аппендицитом, из них 377 (15,7 %) пациентов были со слабо выраженными проявлениями заболевания. Атипичные локализации червеобразного отростка имелись у 98(4,08 %), пожилой и старческий возраст – 77(3,2 %) больных. Больные со слабо и недостаточно ясно выраженными проявлениями аппендицита (377 человек) были разделены на 2 группы. Первая группа составила 258 больных, которым в комплексном обследовании не применялось УЗИ (контрольная группа) и основная группа (119 пациентов), которым проводилась эхосонография органов брюшной полости.Ультразвуковые исследования выполнялись на эхотомоскопах « SONOLINE G 50» фирмы SIEMENS, «АЛОКА», «LOGIC» с набором конвексных датчиков 2,0 – 5,0 МГц.В поперечном сечении воспалённый червеобразный отросток напоминал «фигуру мишени» диаметром более 1 см, при продольном сканировании – тубулярную структуру.В 8 (6,7 %) случаях тубулярная структура спускалась от илеоцекального угла по передней поверхности поясничной мышцы в малый таз. Из них у 4 (3,4 %) пациенток отросток тесно прилегал к боковой стенке мочевого пузыря, и отмечалось изолированное утолщение участка его стенки, а у 3 (2,5 %) пациенток определялась жидкость в позадиматочном пространстве.У 17 (14,3 %) пациентов, поступивших в клинику с нелокализованными болями в правой половине живота при УЗИ органов брюшной полости «симптом мишени» в правом подреберье визуализировался у 4 (3,4 %) больных. Локализация ригидной тубулярной структуры с трехслойным сечением и слепым концом и выпот в правом подреберье, сопутствующее утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии явных признаков его воспаления, высокая паретичность и пневматизация печёночной кривизны ободочной кишки служила основанием для УЗ диагностики подпеченочного аппендицита. Около срединной линии живота симптом «мишени» визуализировался у 13 (10,9 %), при этом обращали на себя внимание паретичность и скопление газа и жидкости в петлях кишечника, что значительно затрудняло УЗИ диагностику.А в 5 (4,2 %) случаях в забрюшинном пространстве справа визуализировалось гипоэхогенное образование с гиперэхогенным ободком вокруг от 3 до 5 см в диаметре. У 14 (11,8 %) больных при УЗИ обнаружено увеличение диаметра петель тонкой кишки в правой половине брюшной полости, снижение их перистальтической активности, утолщение стенки кишки, у 10 (8,4 %) пациентов были увеличены регионарные лимфатические узлы, у 8 (6,7 %) обнаружено анэхогенное жидкостное содержимое в петлях тонкой кишки, а в 7 (5,9 %) случаях имелся выпот в правой подвздошной области, утолщение стенок купола слепой кишки.

Результаты и обсуждение. В контрольной группе больных диагноз «острый аппендицит» подтверждён у 193 (74,8 %) пациентов, изменение в отростке при отсутствии другой конкурирующей острой хирургической патологии органов брюшной полости, не найдены у 16 (6,2 %) больных, а в 25 (9,7 %) случаях имелась генитальная патология. Следовательно, клинико-лабораторные данные при слабо выраженных проявлениях острого аппендицита позволяет выставить точный диагноз в 74,8 % случаях.В основной группе больных диагноз «острый аппендицит» подтверждён у 96 (80,7 %) пациентов. Случаев выполнения оперативных вмешательств по поводу неизменённого червеобразного отростка не были. Конкурирующая острая хирургическая патология органов брюшной полости УЗ исследованием была выявлена у 6 (5,0 %) больных. Чувствительность УЗИ в диагностике аппендицита составила 80,7 %, специфичность – 84,6 %, точность – 79,3 %.

Таким образом, использование УЗИ при атипично расположенном червеобразном отростке способствует ранней диагностике деструктивного аппендицита, выбору оптимального хирургического доступа, что позволяет снизить процент задержки экстренной операции и послеоперационных гнойно – септических осложнений. Однако следует отметить, что УЗИ не может решить всех проблем диагностики острого аппендицита и его осложнений. Нужно помнить и о том, что, как и при других методах исследования, при УЗИ можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные данные. Только тщательная оценка всей совокупности данных анамнеза, физикального обследования, лабораторных данных, порой результатов нескольких инструментальных исследований выполненных неоднократно, позволяет прийти к правильному диагнозу.

1. Использование УЗИ в диагностике аппендицита изменяет лечебную тактику больных и приводит к уменьшению числа неоправданных лапаротомий и диагностических лапароскопий.

Читайте также:  Как уменьшить объем месячных

2. При ультразвуковой диагностике острого аппендицита следует использовать стратегию поиска исходя из частоты расположения аппендикса.

Участки циркулярного утолщения стенки часто имеют вид «мишени». Хотя, в зависимости от локализации опухоли и характера ее роста и распространения, могут обнаруживаться и другие варианты эхоструктуры. Некоторые из этих форм могут обнаруживаться при УЗИ:
• Изъязвленная карцинома с кратерообразным дефектом.
• Карцинома с эндофитно-полиповидным типом роста.
• Диффузно-инфильтративная карцинома длинного сегмента кишечника.

Дивертикулы и дивертикулит:
• Небольшая округлая эхогенная (содержит воздух) структура с дистальной акустической тенью.
• В большинстве случаев дивертикулит (который характеризуется типичной болью в левом нижнем квадранте живота) окружен гипоэхогенным (воспалительным) ореолом.

Полип (аденома, небольшая полиповидная карцинома): имеет вид округлого гипоэхогенного образования, прилежащего к стенке кишечника. Эхосонографически определяется только при использовании специальной методики, в частности исследовании в условиях гидроколона, и. как правило, когда локализация образования уже определена эндоскопически. • Ущемленные жировые подвески:
— Четко отграниченное гипоэхогенное образование на наружной стороне стенки кишечника.
— Гипоэхогенный перифокальный отек.
— Сопутствующее секторальное утолщение стенки кишечника.

Колоректальная карцинома: в 1/3 всех случаев поражается прямая кишка и в 1/3 — сигмовидная кишка
• В типичных случаях имеется признак «мишени».
• Утолщение сектора стенки кишечника.
• Гипоэхогенная опухоль в просвете кишечника, вызывающая его сужение.
• ЦДЭ: аберрантные опухолевые сосуды.
• Возможные сопутствующие изменения.

— Престенотическое расширение газом (вследствие кищечной непроходимости)
— Опухолевая инфильтрация.
— Локально-региональные метастазы или метастазы в лимфатические узлы.
— Удаленные метастазы.

Карциноид:
• Первичная опухоль обычно не обнаруживается.
• Метастазы, при ЦДЭ обнаруживается усиление васкуляризации. Злокачественная лимфома: поражает длинный сегмент кишечника, но редко затрагивает толстую кишку.
• Циркулярная опухоль.
• Выраженное утолщение стенки; разделение на анатомические слои часто сохраняется.

Ультразвуковое исследование кишечника это трудное исследование, для проведения которого исследователю требуется большой опыт и технологии, дающие высокое разрешение (диагноз аппендицита и оценка утолщенной стенки кишечника возможны при использовании датчика 5 МГц и иногда 7,5 МГц с увеличением изображения). При обнаружении утолщения стенки часто приходится прибегать к сканеру с высоким разрешением и увеличением, для того чтобы иметь возможность дифференцировать стенку, просвет кишечника и жидкость внутри просвета.

Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний кишечника: ультразвуковые данные воспалительных заболеваний кишечника нередко неправильно толкуются. Язвенный колит с высокой активностью и тяжелый инфекционный колит могут характеризоваться теми же признаками, что и болезнь Крона. Аналогичные изменения могут иметь место при отеке терминального отдела подвздошной кишки на фоне острого аппендицита с абсцессом. Акцентуация стенок кишечника может обнаруживаться при всех формах воспалительных заболеваний кишечника. Диагностика основывается в первую очередь на клинических данных, эндоскопической картине и результатах гистологического исследования.

• Воспалительное поражение слизистой (язвенный колит), полипы, язвы и дивертикулы более точно оцениваются при эндоскопическом и рентгенографическом исследовании.
• При оценке патологических процессов, распространяющихся сквозь толщу стенки (болезнь Крона, абсцессы, свищи), УЗИ по диагностическому значению сравнимо с КТ.

Ультразвуковая дифференциальная диагностика: основные варианты ультразвуковой картины при утолщении стенки и соответствующие им заболевания приведены в нашей статье.
• Болезнь Крона: ультразвуковое исследование является наиболее важной диагностической методикой при динамическом контроле данного заболевания. Основными ультразвуковыми диагностическими критериями является дифференцировка слоев стенки и изменения просвета. ЦДЭ позволяет дополнительно оценить характер и протяженность воспаления стенки кишки и брыжейки.
• Язвенный колит: эндоскопическое исследование превосходит эхосонографию по значимости для диагностики язвенного колита.
• Ложноположителъные данные: в крайне редких случаях эндоскопическое и гистологическое исследование могут не обнаружить утолщение стенки, обнаруженное при УЗИ, либо не связать его с каким-либо патологическим процессом (Те несколько случаев, что мы видели на практике, включали пациента с циррозом печени, злоупотреблявшего слабительными, одного пациента без каких-либо клинических проявлений и одного с экскреторной недостаточностью поджелудочной железы и циррозом печени).
• Симптом мишени: всегда требует эндоскопического контроля и гистологического исследования. В исключительных случаях (отказ от эндоскопического исследования, пожилой возраст пациента, отсутствие терапевтических показаний), опухоль может быть обнаружена или исключена с довольно высокой степенью достоверности при УЗИ всего кишечника в комбинации с ректальным исследованием и анализом кала на скрытую кровь. При необходимости эти исследования могут быть дополнены ТИАБ под контролем УЗ или ректороманоскопией.
• Аппендицит: диагностическая точность УЗИ составляет почти 100% (помимо обнаружения заболеваний, имеющих важное значение для дифференциальной диагностики
• — камни в почках, кисты яичников, аднексит, желчнокаменная болезнь).

Опухоли прямой кишки: эндоректальное УЗИ позволяет точно оценить степень проникновения ректальных опухолей в периферическую жировую клетчатку и диагностировать свищи в органы мочеполовой системы.
— Эндосонография является необходимым и высокорезультативным методом диагностики при подслизистых опухолях желудка и при определении стадии его злокачественных новообразований.
— Эндоскопическое исследование является диагностической методикой выбора при обследовании желудка и толстой кишки. Исключение составляет последующий контроль при болезни Крона и диагностика аппендицита.

Читайте также:  Флуконазол отзывы от молочницы

Новая методика: беспроводная капсульная эндоскопия.
— Двойная контрастная рентгенография: является вторым после эндоскопического исследования методом выбора при обследовании желудка и толстой кишки. В повседневной практике методика используется исключительно для исследования тонкой кишки (контрастирование тонкой кишки по методике Селлинка).
— КТ: используется только для диагностики абсцессов и метастазов (определение стадии), в особенности у пациентов с ректальными опухолями и опухолями малого таза (состояния, при которых ограничена польза ультразвуковой диагностики).

Аппендикс — выпячивание из купола слепой кишки; толщина до 6 мм, длина 2-20 см; редко бывает отростков больше или меньше одного.

В отростке выделяют основание, тело и конец; покрыт брюшиной со всех сторон; очень подвижный благодаря хорошо развитой брыжейке.

Основание отростка в точке Мак-Бурнея; конец гуляет в малый таз, пре- и постилеально, ретроцекально, иногда расположен забрюшинно.

Тазовый аппендицит образует спайки с прямой кишкой, мочевым пузырем, маткой, придатками; болит низ живота, нарушен стул и мочеиспускание.

Пре- и постилеальный отросток между петель подвздошной кишки; аппендицит болит в правом нижнем квадранте живота, имеется напряжение мышц.

Ретроцекальный отросток в ретроцекальном кармане; аппендицит болит в правом нижнем квадранте живота, напряжение мышц неясное.

Забрюшинный отросток кнаружи от слепой кишки, не задевает органы брюшной полости; аппендицит болит в пояснице как почечная колика.

При незавершенном повороте слепая кишка размещается атипично — в правом боковом кармане, под печенью, с левой стороны живота.

Подпеченочный аппендицит срастается с капсулой печени; боль и напряжение мышц в правом подреберье как при остром холецистите.

Задача. На УЗИ подпеченочный аппендикс: между нижним полюсом правой почки и печенью слепо заканчивается трубчатая структура, стенка слоистая; на поперечном срезе «мишень».

Стенку отростка составляют слизистая, лимфоидные фолликулы, подслизистая, мышцы продольные и циркулярные, серозная оболочка.

На УЗИ гиперэхогенные слизистая, подслизистая, серозная оболочка и жир снаружи; гипоэхогенные лимфоидные фолликулы и мышцы.

В здоровом отростке передне-задний размер (ПЗР) меньше 6 мм, толщина стенки и подслизисто-мышечного слоя (ПМС) меньше 3 и 1,7 мм.

В просвете отростка анэхогенная жидкость, гипоэхогенный кал, гиперэхогенный газ; иногда противные слизистые смыкаются в единую линию.

Задача. На УЗИ здоровый аппендикс: подвижная трубчатая структура слепо заканчивается; просвет смыкается, ПЗР 5 мм; стенка пятислойная, ПМС 1 мм; окружающие ткани не изменены.

Задача. На УЗИ лимфоидная гиперплазия аппендикса: на поперечном срезе «мишень», просвет сомкнут, ПЗР 7,5 мм; стенка слоистая, лимфоидный слой 1,4 мм; окружающие ткани не изменены.

Задача. На УЗИ аппендикс перерастянут калом: ПЗР 8,5 мм, просвет расширен гипоэхогенной массой, акустическая тень; стенка слоистая, толщина меньше 1 мм; окружающие ткани не изменены.

Непроходимость предваряет аппендицит; каловые камни, лимфоидная гиперплазия и др. нарушают отток, высокое давление в просвете вызывает ишемию стенки.

При катаральном аппендиците в слизистой и серозной оболочке скудные нейтрофильные инфильтраты, редкие сосуды расширены; самоизлечение вероятно.

При флегмонозном аппендиците стенка остается слоистой; нейтрофильная инфильтрация и полнокровие всех слоев, эрозия слизистой; самоизлечение нечасто.

При гангренозном аппендиците стенка теряет слоистость; в очагах некроза ткань замещает бессвязная масса мертвых клеток; самоизлечение невероятно.

Перфорация стенки приближается при некрозе мышечного слоя; анатомию отростка искажает абсцесс и беспорядочно скученные пограничные органы.

Аппендицит на УЗИ

Аппендицит должно исключать у всех пациентов с болью в животе, которая неясная, постоянная, нарастающая, усиливается при движении.

Используют линейный датчик 7-18 МГц, для упитанных — конвексный датчик 3-5 МГц, при тазовом аппендиксе — ректо-вагинальные датчики.

Применяйте технику ступенчатого сжатия: под давлением датчика оттесняют газ, раздвигают петли кишечника, погружаются шаг за шагом.

Спускайтесь по ободочной кишке до перехода подвздошной кишки в слепую, отросток вырастает из купола слепой кишки, заканчивается слепо.

На продольном срезе оцените всю длину отростка, иначе упускают аппендицит конца.

Признаки аппендицита на УЗИ

  1. ПЗР>6 мм, ТС>3 мм, ПМС>1,7 мм;
  2. Поперечное сечение отростка округлое, не сжимается;
  3. Слоистость стенки сохраняется при флегмонозном и нарушена при гангренозном аппендиците;
  4. Кровоток в стенке усилен при флегмонозном и фрагментарный при гангренозном аппендиците;
  5. Анэхогенный ободок снаружи — реактивный экссудат;
  6. Гиперэхогенный жир с усиленным кровотоком вокруг;
  7. При сомнительных результатах рекомендовано МСКТ.

Таблица. Эхопризнаки непроходимости, флегмонозного и гангренозного аппендицита, перфорации

Задача. На УЗИ аппендикс: ПЗР 8 мм, не сжимается, перистальтика отсутствует; стенка слоистая, подчеркнутый подслизистый слой, ПМС 3 мм, гиперемия; вокруг гиперэхогенный жир, гиперемия. Заключение: Аппендицит флегмонозный.

Задача. Основание и тело аппендикса — ПЗР 5 мм, сжимается, стенка дифференцирована на слои, ПМС 1 мм; конец — ПЗР 8 мм, не сжимается, дифференцировка на слои сохранена, ПМС 2 мм. Заключение: Аппендицит флегмонозный.

Задача. ТВ УЗИ: справа трубчатая структура слепо заканчивается, не сообщается с яичником; в просвете жидкость, кровоток в стенке усилен; окружающий жир гиперэхогенный, жидкость в малом тазу. Заключение: Аппендицит флегмонозный.

Читайте также:  Крапивница на ногах при беременности

Аппендицит отграничивают петли соседних кишок, сальник, пограничные органы; не дают развиваться перитониту при перфорации.

На УЗИ аппендикулярный абсцесс — неоднородная бездвижная масса, включает фрагменты аппендикса, сальник, близкие органы.

Аппендикулярный абсцесс часто содержит уровень жидкости, каловый камень, газ; иногда вскрывается в петли соседних кишок.

Сформировавшийся абсцесс дренирую через кожу, при тазовом положении — через стенку прямую кишку или свод влагалища.

Вытекание гноя внутрибрюшинно вызывает перитонит с парезом кишечника, обильным выпотом, абсцессами печени и т.д.

Задача. На УЗИ аппендикс: ПЗР 10 мм, в просвете гиперэхогенный очаг с акустической тенью; стенка пятислойная, ПМС 2,5 мм, слизистая прерывистая; вокруг гиперэхогенный жир, свободная жидкость. Заключение: Аппендицит с перфорацией, формирующийся абсцесс.

Задача. На УЗИ аппендикс: ПЗР 12 мм, в просвете каловый камень; слоистость стенки смазанная и прерывистая, ПМС 2,5 мм, кровоток заметно усилен; вокруг гиперэхогенный жир, свободная жидкость. Заключение: Аппендицит с перфорацией, формирующийся абсцесс.

Задача. На УЗИ аппендикс: ПЗР 13 мм; слоистость стенки нарушена; вокруг гиперэхогенный жир, большое ограниченное образование с уровнем и газом; брыжеечные лимфоузлы увеличены. Заключение: Аппендицит с перфорацией, аппендикулярный абсцесс.

Задача. На УЗИ аппендикс: ПЗР 11 мм, в просвете каловый камень; слоистость стенки нарушена, васкуляризация фрагментарная; вокруг гиперэхогенный жир, петли кишки, свободная жидкость. Заключение: Аппендицит с перфорацией, аппендикулярный абсцесс.

Дифференциальная диагностика аппендицита на УЗИ

Мезаденит

Мезаденит — воспаление брыжеечных лимфатических узлов; у детей с острой болью в животе часто ошибочно диагностируют аппендицит.

Мезаденит — доброкачественное состояние, не требует медицинского и хирургического лечения; в остром периоде детей наблюдают.

Инвагинация кишечника

Инвагинация кишечника — внедрение кишки в просвет примыкающего участка; появляется плотная опухоль и приступообразная боль в животе.

Инвагинация кишечника встречается преимущественно у детей до 10 лет; в 90% случаев слепая и подвздошная заходят в ободочную кишку.

Прободная язва

Прободная язва насквозь проходит стенку кишки или желудка; чаще располагается не дальше 2 см по обе стороны от привратника.

При прободной язве «кинжальная» боль пронзает под правым ребром, затем растекается, спустя время охватывает весь живот.

Инфекционный энтероколит

Энтероколит — воспаление слизисто-подслизистого слоя тонкой и толстой кишки; частые причины кампилобактер, сальмонеллы, иерсинии и др.

Когда энтероколит ограничивается илеоцекальной зоной, болит внизу живота, диарея не выраженная; ошибочно диагностируют аппендицит.

При инфекционном энтероколите слоистое строение стенки сохраняется: слизисто-подслизистый слой утолщены, мышечный и серозный слои интактны.

При инфекционном энтероколите сальник и брыжейка никогда не вовлекаются, нет признаков кишечной непроходимости, абсцессов и свищей.

Задача. На УЗИ аппендикс не изменен; в подвздошной и толстой кишке утолщен слизисто-подслизистый слой, интактный мышечный слой. Заключение: Эхопризнаки энтероколита.

Болезнь Крона

Болезнь Крона в илеоцекальной зоне может имитировать аппендицит.

На УЗИ стенка аппендикса, слепой и конечного отдела подвздошной кишки утолщена, васкуляризация усилена; жир вокруг гиперэхогенный.

Прерывистый внутренний контур указывает на близкую перфорацию; жидкость и газ за пределами кишки, значит перфорация состоялась.

Задача. На УЗИ аппендикс не изменен; стенка конечного отдела подвздошной кишки утолщена, васкуляризация усилена. Заключение: Эхопризнаки терминального илеита.

Задача. Пациент с болезнью Крона. На УЗИ стенка конечного отдела подвздошной кишки и аппендикса утолщена за счет слизисто-подслизистого слоя, васкуляризация усилена.

Дивертикулит

Дивертикул – выпячивание стенки кишки, чаще восходящей ободочной и сигмовидной; имеет узкую шейку и расширенное тело.

Половина пожилых людей имеют дивертикулы и не подозревают об этом, пока не наступает воспаление, перфорация, абсцесс.

Мукоцеле отростка

Мукоцеле отростка образуется при нарушении оттока, содержит слизистый секрет; может перерождаться в злокачественную псевдомиксому.

При мукоцеле отросток сильно увеличен, но стенка тонкая и нет воспаления; заполнен густой слизеподобной массой или шариками (миксоглобулез).

На УЗИ вблизи слепой кишки несжимаемая округлая структура; содержит гиперэхогенную неоднородность; позади акустическое усиление.

При мукоцеле стенка отростка тонкая, без признаков воспаления; часто имеется гиперплазия слизистой, которая имитирует опухоль.

Задача. На УЗИ из купола слепой кишки исходит несжимаемая трубчатая структура, ПЗР 30 мм; содержит гиперэхогенные полосы по типу «кожуры лука». Заключение: Мукоцеле аппендикса.

Задача. На УЗИ аппендикс у основания не изменен; в теле стенка утолщена; конец сильно расширен, в просвете кровоток. Результаты гистологии: Мукоцеле аппендикса, гиперплазия слизистой.

Рак слепой кишки

Опухоли в основании отростка нарушают отток и вызывают мукоцеле; таких пациентов часто наблюдают с диагнозом аппендикулярный абсцесс.

Задача. На УЗИ в стенке слепой кишки гипоэхогенная масса, просвет сужен; отросток расширен, стенка тонкая; вокруг гиперэхогенный жир. Результаты гистологии: Карцинома слепой кишки, мукоцеле отростка.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector