Трепанация по кушингу

Трепанация по кушингу

Декомпрессионная трепанация черепа является паллиативной операцией: её производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отёке мозга, развивающемся в результате травмы. Цель операции — создать на определённом участке свода дефект в костях черепа и твёрдой мозговой оболочки.

Трепанация по Кушингу отличается от костно-пластической трепанации тем, что костную пластинку резецируют, а после операции дефект черепной коробки остаётся прикрытым только кожно-апоневротическим лоскутом. Декомпрессионную трепанацию осуществляют либо над местом ближайшей проекции очага поражения, либо в височной области, если очаг поражения удалён от поверхности полушарий головного мозга.

Техника. Соответственно линий прикрепления височной мышцы к кости подковообразным разрезом выкраивают кожно-апоневротический лоскут, основанием обращённый книзу (к скуловой кости)). Затем линейным разрезом рассекают височную мышцу по ходу её волокон. Мышцу растягивают крючками обнажая костную пластинку размером 6х6 см. Просверливают фрезой костную пластинку с последующим расширением этого отверстия путём скусывания обнажённого участка височной кости. После этого рассекают крестообразным разрезом твёрдую оболочку головного мозга.

При трепанационномотверстии округлой формы крестообразное рассечение ТМО нежелательно, так как приэтом трепанационное окно сужается на 1/3.

Рассеченную ТМО не зашивают. При выбухании мозга лоскут рассеченной ТМО не в состоянии его прикрыть. Для изоляции мозга от мягких тканей черепа, предотвращения или уменьшения последующего спаечного процесса производят свободную пластику ТМО так, чтобы сохранить декомпрессивный эффект операции. Для этого к верхней части ТМО пострадавшего пришивают протез ТМО — лиофилизированную ТМО или иную ее модификацию (консервированную в формалине, фабричного изготовления). Использование в этих целях широкой фасции бедра, других фасций или мышц самого больного, тем более фибринной пленки, недопустимо. Все эти материалы не предохраняют от развития спаечного процесса (мозгового рубца), а способствуют этому.

Протез ТМО подшивают так, чтобы он свободно свешивался через неприкрытый мозг в виде фартука. Нижнюю часть "фартука" не подшивают. Произведенная таким образом пластика ТМО изолирует мозг от мягких тканей и не препятствует его выбуханию в трепанационное окно.

Операцию заканчивают наложением гемостатических швов на височную мышцу и ушиванием кожной раны. В образованное таким способом ложе происходит выпячивание (пролабирование) головного мозга, что уменьшает вероятность повышения ВЧД. Для предотвращения острого пролабирования мозга в трепанационное отверстие и возможного его ущемления предварительно проводят люмбальную пункцию и забирают 30-40мл спинномозговой жидкости.

Утверждают, что ДТЧ может не дать желаемого эффекта, если из-за неточности топического диагноза она произведена вдали от очага. Это положение может быть справедливым лишь в части случаев, особенно при длительно текущих заболеваниях (например, опухолях мозга). В настоящее время КТ-диагностика, как правило, позволяет установить точный топический диагноз. В неотложной нейрохирургии при острых внутричерепных гематомах или очагах ушиба-размозжения мозга ДТЧ обычно является завершающим этапом операции (после удаления пораженных тканей). Однако декомпрессивный эффект зависит от локализации такой трепанации. Он минимален, если трепанация производится в теменной области. Максимальный эффект можно ожидать при расположении трепанационного окна в височной или лобной области и при соблюдении определенных условий.

Читайте также:  Отзывы женщин после удаления миомы матки

Считается, что ДТЧ в височной области следует накладывать как можно ниже, максимально приближаясь к месту крепления мозжечкового намета. Объясняется это двумя причинами.

Во-первых, дислокация и вклинение височных долей мозга в вырезку намета мозжечка происходят в первую очередь именно на этом уровне. Поэтому декомпрессия, произведенная на уровне предполагаемого вклинения, способна максимально предотвратить или уменьшить эффект дислокации и сдавления ствола мозга на уровне его ножек.

Во-вторых, с чисто хирургической точки зрения низко наложенное трепанационное отверстие позволяет наиболее полно и с наименьшей травматизацией произвести ревизию базальных участков височной и лобных долей, т. е. мест, наиболее часто поражаемых при ЧМТ.

В острых случаях после ЧМТ, при прогрессирующем поражении ствола мозга, но при отсутствии острого внутричерепного объемного образования, при выраженном отеке мозга, но без грубого поражения его ствола, хороший эффект дает бифронтальная ДТЧ, позволяющая значительно снизить летальность среди таких пострадавших.

Таким образом, ДТЧ представляет собой операцию, по завершении которой в костях черепа остается отверстие (вне зависимости от методики его наложения) при вскрытой ТМО.

Операции, заканчивающиеся пластическим закрытием отверстия в черепе (костным лоскутом или иным способом), а также те, при которых ТМО не вскрывается (или зашивается наглухо), ДТЧ не являются.

ДТЧ наиболее рационально производить в месте патологического очага, а в условиях неотложной нейрохирургии (ЧМТ, острые нетравматические внутричерепные гематомы и др.) — низко в височных областях черепа или бифронтально.

Декомпрессивная трепанация черепа

Показания.Повышение внутричерепного давления при опухолях, водянке и других заболеваниях мозга в случаях невозможности удалить основной патологический очаг, нарастающий отек и набухание мозга. При операции удаляют участок одной из костей черепа и рассекают твердую мозговую оболочку, в результате чего под лоскутом, состоящим из мягких тканей, образуется дополнительное пространство для выбухания мозгового вещества.

Декомпрессионую трепанацию производят непосредственно над очагом поражения (если диагноз установлен) или в правой височной области по Кушингу (если локализация очага неизвестна).

Техника операции по Кушингу.Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости производят подковообразный разрез кожи основанием книзу (к скуловой дуге). Перевязав кровоточащие сосуды (в т.ч. a.temporalis superficialis), кожный лоскут отсепаровывают от подлежащей височной фасции и откидывают книзу. Рассекают фасцию и височную мышцу по ходу ее волокон. При помощи распатора скелетируют чешую височной кости на протяжении 6×7 см. Просверливают фрезой одно отверстие в центре обнаженной кости и затем через него костными щипцами постепенно резецируют участок височной кости размером 6×7 см, по возможности ближе к основанию ее. Производят поясничный прокол для уменьшения напряжения твердой мозговой оболочки, что определяется появлением пульсации мозга. После этого крестообразным разрезом рассекают твердую мозговую оболочку. При большом напряжении твердой мозговой оболочки рассечение ее может быть сопряжено с резким пролабированием мозга, кровотечением и другими осложнениями. Дефект твердой мозговой оболочки закрывают фибринной пленкой. Рану зашивают наглухо.

РЕЗЕКЦИОННАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА (ДЕКОМПРЕССИВНАЯ).

Показания: повышение внутричерепного давления при опухолях, травмах,

Читайте также:  Какого цвета моча при туберкулезе

нарастающий отѐк и набухание головного мозга.

Техника операции включает:

1 – бритьѐ волос и обработка кожи;

2 –дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки в правой височной области

проводят соответственно прикрепления височной мышцы. Лоскут препарируют и

отворачивают основанием к скуловой дуги;

3 – в вертикальном направлении рассекают височный апоневроз,

межапоневротическую жировую клетчатку и височную мышцу до надкостницы.

Надкостницу разрезают и распатором отслаивают на площади 6х6 или 7х7 см.

4 – ручным коловоротом просверливают в височной кости одно фрезевое

отверстие, которое затем расширяют костными кусачками Борхардта, в диаметре до 6-

8 см. При этом необходимо щадить a. meningea media, которая часто находится в

костном канале и может быть повреждена. В случае повреждения a. meningea media

кровотечение останавливают втиранием воска в костный канал. Переферический

отрезок артерии лигируют или коагулируют. При повреждении артерии вне костного

канала кровотечение останавливают прошиванием обоих концов артерии.

5 – после спинномозговой пункции, снижающей внутричерепное давление,

рассекают крестообразным разрезом dura mater.

6 – послойно ушивают рану: кетгутовые швы на надкостницу, височную мышцу

и апоневроз; шелковые – на кожу.

Трепанация черепа (декомпрессионная по Кушингу, костно-пластическая, резекционная). – методичка.

Трепанация (вскрытие полости черепа) – оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках. Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляют двумя методами: костнопластическим и резекционным. При костнопластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном методе костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым.

Костнопластическую трепанацию черепа можно осуществить двумя способами:

а) раздельным выкраиванием кожно-апоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке (способ Оливекрона);

б) одновременным выкраиванием подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута, висящего на узкой кожно-надкостничной ножке (способ Вагнера-Вольфа).

Преимущество способа Оливекрона заключается в возможности широкого вскрытия черепной полости на лобном участке независимо от ширины ножки кожно-апоневротического лоскута, в то время как выкраивание единого (Вагнер-Вольфовского) кожно-надкостнично-костного лоскута связано с узкими размерами кожной питающей ножки, что затрудняет технику образования костного лоскута.

Доступы к различным отделам головного мозга избираются преимущественно на местах ближайших проекций опухоли или инородных тел по отношению к своду черепа. К основанию мозга, например, избирается боковой доступ через височную область, по гребню крыла основной кости, где имеется возможность оттеснить лобную и височную доли и подойти к основанию мозга.

Для обнажения лобных долей рекомендуется разрез, идущий от верхнего края глазницы, окаймляющий сверху лобный бугор и заканчивающийся на уровне верхнего края ушной раковины. Для обнажения обеих центральных извилин и теменной доли лоскут выкраивают между лобным и теменным буграми с основанием, расположенным на уровне верхнего края ушной раковины, и вершиной, находящейся у стреловидного шва.

Для обнажения височной доли кожный лоскут выкраивают в области виска разрезом, проходящим от скулового отростка лобной кости вверх по краю проекции чешуи височной кости и далее спускающимся позади ушной раковины к основанию сосцевидного отростка.

Читайте также:  Виды укушенных ран

Дата добавления: 2019-03-09 ; просмотров: 228 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Показаниями для костно-пластической трепанации черепа неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа.

Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации (рис. 5.36).

Костно-пластическая трепанация черепа в височной области. I — выкраивание кожно-апоневротического лоскута; II — в кости после отслоения надкостницы распатором фрезами сделано три отверстия; III — промежутки между отверстиями пропиливаются пилкой Джильи с использованием проводника Поленова; IV — надкостнично-костный лоскут отвернут, разрезана твердая мозговая оболочка; V — отвернут лоскут твердой мозговой оболочки, обнажено вещество мозга; VI — после выполнения оперативного приёма накладывается непрерывный шов на твердую мозговую оболочку.

Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3 % раствором перекиси водорода.

Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа.

Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки — проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей. Костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают. Далее выполняется запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector