Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии клиника

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии клиника

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это осложнение тромбоза вен, создающееся в результате перекрытия тромбом магистрального ствола кровеносного сосуда или его ветвей, доставляющих кровь из сердца в легкие. Указанное состояние часто становится причиной смерти больных, страдающих тяжелыми патологиями, связанными с тромбообразованием. Согласно медицинской статистике, в последние десятилетия частота развития тромболегочной болезни многократно увеличилась.

Причины развития

При развитии легочной тромбоэмболии венозная кровь не поступает в легкие для газообмена. Это негативно отражается на всем организме человека, он испытывает кислородное голодание. Давление в артерии повышается, создавая дополнительную нагрузку на правый желудочек сердца, что может привести к острой сердечной недостаточности.

Часто закупорка сосудов происходит тромбом, сформированным в нижних конечностях в результате тромбоза. С током крови эмбол переносится в легкое и осуществляет блокировку сосудов. Могут спровоцировать ТЭЛА тромбы из верхних конечностей, полости живота, сердца.

Главной причиной тромбоэмболии легочной артерии надо считать тромбоз глубоких вен ног. Данное заболевание может быть связано:

  • с нарушением кровотока из-за малоподвижности человека;
  • с повышением свертываемости крови, чему способствуют заболевания — онкология, тромбофилия, сердечная недостаточность и др.;
  • с повреждением стенки сосуда, происходящих из-за травм, во время операций, воспалительных процессов и пр.

Другими причинами появления эмболии легочной артерии являются наличие таких тяжелых патологий, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит, ревматизм и др.

Факторами, способствующими возникновению ТЭЛА, надо считать:

  • пожилой и старческий возраст;
  • беременность и осложненные роды;
  • лишний вес;
  • курение;
  • прием гормональных противозачаточных средств;
  • наличие родственника с тромбозом вен;
  • любое хирургическое вмешательство.

В редких случаях при формировании ТЭЛА причины могут быть связаны с длительным нахождением в обездвиженном положении.

Классификация

Для постановки правильного диагноза, установления степени тяжести патологии и выбора эффективной тактики лечения используется развернутая классификация ТЭЛА, отражающая все стороны проявления патологии.

В зависимости от локализации, легочная эмболия подразделяется на левостороннюю, правостороннюю, двухстороннюю.

Закупорка может происходить на уровне мелких, крупных или промежуточных кровеносных сосудов.

Течение легочной тромбоэмболии носит хронический, острый или рецидивирующий характер.

Медики, опираясь на клиническую картину развития болезни, выделяют:

  • Инфарктную пневмонию, представляющую тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.
  • Острое легочное сердце, при котором болезнь поражает крупные ветви кровеносных сосудов легких.
  • Рецидивирующую ТЭЛА мелких ветвей.

В зависимости от объема пораженных легочных кровеносных сосудов, заболевание может принимать массивную или не массивную форму. Указанная характеристика напрямую влияет на степень тяжести патологии.

Симптомы и внешние проявления

Легочная эмболия не имеет специфических симптомов заболевания. Ее клиническая картина многообразна, может зависеть от следующих факторов:

  • степени тяжести болезни;
  • скорости развития патологических процессов в легких;
  • проявлений патологии, спровоцировавшей данное осложнение.

При поражении 25% сосудов легких, функции главных органов сохраняются, клиника не выражена. У больного наблюдается только одышка.

При увеличении объема исключенных из общего кровотока проблемных кровеносных сосудов можно наблюдать следующие симптомы тромбоэмболии легочной артерии:

  • загрудинные острые или сдавливающие боли;
  • одышку;
  • увеличение ЧСС;
  • кашель с кровянистой мокротой;
  • грудные хрипы;
  • посинение или бледность кожи;
  • лихорадку.

ТЭЛА часто маскируется под тяжелые заболевания — воспаление легких, инфаркт миокарда и др. Патология может быть не выявлена при жизни больного.

Легочная эмболия в большинстве случаев характеризуется наличием синдромов, связанных с мозговыми, дыхательными, кардиальными нарушениями.

Мозговые нарушения

Симптомы ТЭЛА при нарушении мозгового кровообращения наблюдаются при тяжелой массивной форме заболевания. К ним можно отнести:

  • гипоксию;
  • головокружение;
  • обмороки;
  • шум в ушах;
  • судороги;
  • слабость;
  • нарушение сознания;
  • коматозное состояние.

Кардиальная симптоматика

Закупорка легочного сосуда ведет к снижению насосной функции сердца. В результате резко понижается артериальное давление в системе. Могут наблюдаться признаки ателектаза, инфаркта миокарда.

Для компенсации данного состояния увеличивается частота сердечных сокращений (ЧСС) до 100 и выше ударов в минуту. Симптомы легочной эмболии кардиальной направленности:

  • сильная тахикардия;
  • сжимающая боль в груди;
  • шум в сердце;
  • гипотензия;
  • пульсирующее набухание вен шеи и солнечного сплетения из-за переполнения их кровью;
  • шок.

Дыхательные нарушения

Неизменным признаком эмболии легких является постоянная одышка, свидетельствующая о легочной недостаточности. Происходит увеличение частоты дыхания. У больных наблюдается посинение кожных покровов.

С развитием бронхоспастического синдрома и формирования очагов инфаркта легких возникают свистящие хрипы, непродуктивный кашель, боль в груди, повышается температура тела.

Диагностика

Диагностика ТЭЛА включает:

  • детальную беседу с больным по поводу жалоб на состояние здоровья, наличия патологии у близких родственников и пр.
  • физикальное обследование с выявлением повышенной температуры тела, пониженного АД, выявления одышки, прослушивание хрипов, шума в сердце;
  • ЭКГ;
  • эхокардиоскопию;
  • рентгенографию органов грудной клетки;
  • ангиографию легочных сосудов с применением контрастного вещества;
  • МРТ;
  • КТ;
  • вентиляционно-перфузионное сканирование;
  • УЗИ вен нижних конечностей;
  • биохимический анализ крови.

Медики при диагностике тромбоэмболии часто испытывают затруднения, т. к. клиника указанной патологии может возникать при других тяжелых заболеваниях.

Для подтверждения правильного диагноза существуют специальные шкалы для оценки вероятности и степени тяжести ТЭЛА.

В ходе полного обследования выявляются тромбы и участки поврежденных артерий в легких, патологические изменения сердца и другие признаки болезни.

Как лечить

Лечение ТЭЛА может быть:

  • консервативное;
  • малоинвазивное;
  • оперативное.

Оно преследует цели:

  • экстренное выведение больного из состояния, угрожающего его жизни;
  • устранение тромбов в артериях;
  • снятие симптоматики заболевания;
  • восстановление функциональности легких и сердца.

Тактика и вид лечения подбирается врачом с учетом степени тяжести болезни, сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей больного.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии производится при помощи антикоагулянтов — медицинских препаратов, активно влияющих на факторы сворачиваемости крови. Данные средства растворяют имеющиеся тромбы, снижают риск их образования.

Распространенными антикоагулянтами считаются препараты — Варфарин и Гепарин. Последний вводится больному подкожно или внутривенно. Варфарин применяется перорально. Но их длительное применение может вызвать тяжелые последствия — кровотечения, кровоизлияние в мозг, тошноту, рвоту и др. При приеме данных препаратов следует контролировать сворачиваемость крови при помощи коагулограммы.

Сегодня лечить ТЭЛА можно более безопасными эффективными препаратами. К ним относятся — Апиксабан, Дабигатран, Ривароксабан.

Хирургическое вмешательство

При тяжелых формах легочной эмболии лечение консервативное становится неэффективным. Для спасения жизни больного требуется применение радикальных мер. Показаниями для операционного вмешательства при ТЭЛА следует считать:

  • массивную форму заболевания;
  • неэффективность терапии;
  • нарушение общего кровообращения;
  • рецидив и др.

Эмболия легких устраняется при помощи следующих видов хирургических вмешательств:

  • эмболэктомия, при которой производится удаление тромба;
  • тромбэндартерэктомия, когда вместе с бляшкой удаляется внутренняя стенка кровеносного сосуда.

Операции сложные, происходящие со вскрытием грудной клетки больного и переходом на временное искусственное кровоснабжение организма.

Указанные вмешательства продолжительны по времени, требуют участия специалистов высокого класса — торакальных хирургов и кардиохирургов.

Сегодня для устранения тромба часто применяются щадящие хирургические вмешательства:

  • катетерная эмболэктомия;
  • катетерный тромболизис при помощи медикаментов — стрептокиназы, альтеплазы, урокиназы.

Манипуляции проводятся при помощи специального катетера через небольшие проколы кожи. По магистральным венам катетер подводится к месту тромба, где под постоянным компьютерным наблюдением производится его удаление.

Установка кава-фильтра

Кава-фильтр представляет собой специальную ловушку в виде сетки, предназначенную для оторвавшихся тромбов. Приспособление устанавливается в нижней полой вене и служит в профилактических целях для защиты от эмболов легочной артерии и сердца.

Читайте также:  Витамины для работы яичников

При установке кава-фильтра применяются малоинвазивные методы лечения в виде эндоваскулярного вмешательства. Специалист через небольшой прокол на коже с использованием катетера по венам доставляет в требуемое место сетку, где расправляет и закрепляет ее. Катетер выводится наружу. Магистральными венами при установке ловушки считаются большая подкожная, яремная или подключичная вены.

Манипуляции проводятся под небольшим наркозом и продолжаются не более часа. После этого больному прописывается на 2 суток постельный режим.

Осложнения и прогнозы врачей

Легочная эмболия имеет неблагоприятный прогноз течения, который зависит от своевременности выявления, грамотного лечения, наличия других тяжелых патологий. При неблагоприятном развитии ТЭЛА смертность составляет более 60%. Больные умирают из-за развившихся осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Частыми осложнениями указанного заболевания надо считать:

  • инфаркт легкого;
  • пневмонию;
  • пневмоторакс;
  • абсцесс легочной ткани;
  • эмпиему;
  • плеврит;
  • рецидив;
  • остановку сердца и др.

Профилактика

Снизить риск возникновения эмболии легочной артерии у людей, склонных к тромбообразованию, поможет:

  • сбалансированное питание;
  • использование компрессионного белья;
  • применение антикоагулянтов;
  • избавление от вредных привычек — курения, злоупотребления алкоголем;
  • ведение активного образа жизни;
  • избавление от лишнего веса.

Состояние больных, страдающих тяжелыми хроническими патологиями (сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, варикозным расширением вен и др.), находящихся длительное время после оперативного вмешательства на постельном режиме должны строго контролироваться специалистами.

Неотложные состояния, связанные с внезапно возникшей патологией органов дыхания и кровообращения требуют незамедлительного реагирования и оказания первой помощи. Все они без исключения опасны для жизни и прогноз при них крайне неблагоприятный. Тромбоэмболия легочной артерии встречается достаточно часто и бывает связана с сопутствующими патологиями. Она представляет собой частичную или полную закупорку просвета кровеносного сосуда. В основе лежит движение тромба, сформировавшегося в любой части тела. Подразделяется на окклюзию центральной артерии и её ответвлений. От места расположения тромба может зависеть клиническая картина и симптомы тромбоэмболии легочной артерии, развивающейся по типу ишемии.

Как правило, состояние развивается внезапно и признаки сосудистой недостаточности нарастают стремительно. Сразу же после закупорки кровеносного сосуда пациент испытывает чувство сильного страха и тревоги, возникает сильная одышка и головокружение, развивается тахикардия, кожные покровы шеи, груди и лица приобретают синюшный оттенок. Человек испытывает сильнейшее удушье, на фоне которого быстро теряет сознание.

Необходимо проведение экстренного ЭКГ и по мере возможности рентгенографии легких. Эти обследования дают точную классическую картину эмболии. Сразу же после установления диагноза требуется незамедлительная тромболитическая инфузионная терапия, а в случаях её неэффективности хирургическая операция по шунтированию легочной артерии.

Классические причины, профилактика и прогноз для жизни человека

Классические причины тромбоэмболии легочной артерии скрываются за множеством сопутствующих патологий, оказывающих влияние на систему свертываемости крови. Закупорка кровеносного сосуда может произойти тромбом, сформировавшийся на фоне ишемической болезни сердца в правом желудочке или в любой пораженной вене на теле человека. Может быть грозным осложнение тромбофлебитов, острого и хронического геморроя и других заболеваний сосудов. Также в последнее время часто встречается холестериновая эмболия сосудов атеросклеротическими бляшками. Этому способствует неправильное применение некоторых фармакологических препаратов, действие которых направлено на увеличение просвета кровеносных сосудов и снижение риска развития ишемии.

Прогноз для жизни человека при тромбоэмболии легочной артерии крайне не благоприятный. Смертность при подобных экстренных состояниях достигает 45% даже при своевременно и правильно установленном диагнозе. Особое опасение вызывает тот факт, что в большинстве случаев правильный диагноз не ставится и проводятся совершенно неправильные меры по спасению жизни человека.

Между тем, грамотная профилактика тромбоэмболии легочной артерии позволяет снизить уровень смертности от подобных патологий в группах риска до 2%. Для того чтобы понять, как проводится профилактика, следует вернуться к классическим причинам ТЭЛА. Исключение следующих факторов риска позволяет добиваться высокого уровня безопасности для пациентов:

  • тромбозы поверхностных и глубоких вен голени и бедра (эти патологии становятся причиной ТЭЛА примерно в 80 % всех диагностируемых случаев);
  • патологические состояния в нижней полой вене, включая её ответвления;
  • ишемическая болезнь сердца с обширным поражением коронарных сосудов;
  • нарушения сердечного ритма, в том числе мерцательная аритмия и патологическая брадикардия;
  • ревматоидные пороки митрального клапана миокарда;
  • миокардиты инфекционного и септического генеза, в том числе и ревматоидный эндокардит;
  • сепсис и заражение крови при различных генерализованных воспалительных процессах;
  • оперативное вмешательство на органах грудной и брюшной полости;
  • онкологические новообразования легких и желудка, щитовидной и поджелудочной железы;
  • нарушение процессов тромборегуляции и системы свертываемости крови (тромбофилия);
  • склонность к аутоимунным нарушениям телегенеза по отношению к фофсолипидам крови (вызывает повышенное тромбообразование в различных участках венозной сети).

С осторожностью следует подходить к таким аспектам оценки состояния больных:

  • синдром обезвоживания и гопиволемии на фоне длительно протекающих кишечных инфекций;
  • острая алкогольная интоксикация с уменьшением объема циркулирующей крови и увеличением её вязкости;
  • регулярный прием мочегонных препаратов на фоне склонности к повышению показателей гематокрита;
  • диагностированная полицитемия и синдромом усиленной агрегации тромбоцитов;
  • гемобластозы и другие онкологические заболевания крови;
  • варикозное расширение вен нижних конечностей, трофические язвы, тробмы вен, геморроидальные узлы, расширение вен в полости малого таза.

Предрасполагающими факторами являются многократные беременности и преждевременное их прерывание, курение и ведение малоподвижного образа жизни, прием оральных контрацептивов на основе гормональных веществ. Также стоит обратить внимание, что лица с сахарным диабетом, гипертонической болезнью и переломами крупных костей находятся постоянно в зоне риска.

Клиника тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии

При предварительной диагностике проводится специальная классификация неотложного состояния. Встречаются поражения центрального магистрального кровеносного сосуда (для этого тромб должен быть достаточно крупным), сегментарная или долевая. Но чаще врачам скорой помощи приходится иметь дело с таким состоянием, как тромбоэмболия ветвей легочной артерии, она диагностируется более чем в 70 % случаев и является состоянием, при котором шансы на восстановление достаточно высоки.

Клиника тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии обычно не относится к молниеносным состояниям, при которых смерть пациента происходит в течение нескольких минут. В этом случае тяжесть состояния нарастает постепенно. Поэтому при своевременном обращении за медицинской помощью есть время для оказания неотложной помощи.

Имеет значение подразделение классификации по массированности поражения кровотока. Наиболее благоприятен прогноз при небольшом поражении с тромбозом не более четверти кровеносных ветвей. При нем наблюдается выраженная одышка, возможен самопроизвольное разрешение с удалением тромбов. Про поражении более 30 % сосудистого русла наблюдается легкая степень сердечной недостаточности в области правого желудочка.

При затруднении кровотока по более чем 50 % артериального русла легочной артерии клиника наиболее типичная. Она сопровождает болями в области сердца, посинением кожных покровов, выраженной одышкой. Возможно повышение артериального давления и развитие кардиогенного шока. Шансы на спасение при этой форме остаются достаточно высокими при своевременно оказанной медицинской помощи. А вот при отключении работоспособности боле 75 % проходимости бассейна легочной артерии шансов на спасение практически нет. Это молниеносная форма, смерть наступает в течение 5-10 минут.

При подострой и затяжной форме ТЭЛА клиника может развиваться на протяжение нескольких недель. Исход такого состояния — инфаркт легких с последующим отеком и гибелью человека.

Читайте также:  Почему при беременности идут белые выделения

Сердечно-сосудистые, леченые и другие симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии подразделяются на легочные, сердечно-сосудистые, абдоминальные и другие группы признаков. Разберем каждую из них более подробно.

Сердечно-сосудистая группа симптомов включает в себя учащение пульса до экстремальных параметров (120 — 140 ударов в минуту), падение артериального давление. Может развиваться сосудистый коллапс и кардиогенный шок с мгновенной потерей сознания. Часто диагностируется легочное сердце и экстрасистолы. Видны набухшие вены в области шеи. Отмечаются периодические боли за грудиной.

Церебральная группа симптомов проявляется шумом в ушах, сильным головокружением и спутанностью сознания. Это выдает поражение кровоснабжения структур головного мозга. Может возникать отек мозга, смещение его локации и смерть от инсульта в стволе. Часть больных находится в состоянии возбуждения и двигательной активности, возникает желание куда-то бежать, двигаться. На высоте недостаточности кровоснабжения возникает мозговая рвота и потеря сознания.

Легочные симптомы тромбоэмболии легочной артерии — это наиболее классифицированная группа, которая присутствует практически у всех пострадавших пациентов. Тут стоит выделить сильную одышку и увеличение частоты дыхательных движений грудной клетки. Межреберные промежутки расширены. Присоединяются свистящие хрипы при вдохе и выдохе. Спустя сутки развивается застойная бронхопневмония, которая может стать причиной гибели.

Абдоминальная группа признаков развивается постепенно по мере нарастания тяжести нарушения кровообращения. Страдает портальная вена. Происходит увеличение печени и полный парез мышечного слоя кишечника. Больные испытывают тяжесть и боль в правом подреберье, отсутствие актов дефекации и сильную мучительную рвоту.

Повышение температуры тела и проявление иммунологических реакций возникает в более позднем периоде, спустя 72 часа от начала развития клиники ТЭЛА.

Актуальные методы диагностики

В условиях современной медицины актуальные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии позволяют резко снизить риск летального исхода при постановке неправильного диагноза. Практически в условиях любой поликлиники есть возможность сделать ЭКГ, в ходе которого видна острая правожелудочковая или правопредсердная сердечная недостаточность. Проведенная рентгенография легких позволяет увидеть расширение кровеносной сети и усиление легочного рисунка.

Дуплексное сканирование вен и ангиопульмонография — сложные исследования, доступные в крупных медицинских центрах, позволяют моментально диагностировать ТЭЛА.

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии и последующее лечение

Необходима экстренная неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии — своевременное обращение в медицинское учреждение снижает риск летального исхода на 80 %. Пациент помещается в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение и подключается к аппаратам, способным поддерживать функцию сердца и дыхательной системы. Внутривенно вводятся препараты, способные растворить тромб и восстановить нормальный кровоток. При отсутствии эффекта проводится сосудистое шунтирование с целью удаления тромба физическим методом.

Последующее лечение включает в себя гепаринотерапию, оксигенацию, мероприятия, направленные на восстановление работоспособности миокарда и легочной ткани.

В домашних условиях неотложная помощь при возникновении первых признаков подобной патологии необходимо уложить человека с приподнятой головой. Обеспечьте приток свежего воздуха. Дайте таблетку ацетилсалициловой кислоты и срочно вызовите бригаду скорой помощи.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из распространенных осложнений различных заболеваний сердечно-сосудистой и легочной системы, которое нередко становится непосредственной причиной смертельного исхода.

Своевременная диагностика ТЭЛА часто представляет значительные трудности в связи с полиморфизмом клинической симптоматики, остротой течения, недостаточным использованием современных информативных методов исследования — перфузионной сцинтиграфии легких, ангиопульмонографии и др.

Все еще значительное число больных погибает в первые часы — сутки, не получая соответствующего адекватного лечения. Так, летальность среди нелеченых пациентов превышает 30%.

В большинстве случаев (более 80%) причиной ТЭЛА выступает тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), заметно реже (около 4%) — тромбоз полостей правого сердца и системы верхней полой вены. Нередко (более 15%) установить источник ТЭЛА не удается.

Перечислим факторы риска возникновения ТЭЛА и ТГВ:

  • гиподинамия;
  • хирургические операции;
  • иммобилизация;
  • онкологические заболевания;
  • хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
  • ТЭЛА и ТГВ в анамнезе;
  • варикозное расширение вен голеней;
  • травмы;
  • беременность и роды;
  • применение оральных контрацептивов;
  • гепарин-индуцированная тромбоцитопения;
  • некоторые заболевания — ожирение, эритремия, нефротический синдром, заболевания соединительной ткани и др.;
  • наследственные факторы — гомоцистинурия, дефицит антитромбина III, дисфибриногенемия и др.

Клинически ТГВ проявляется флеботромбозом (начинается на уровне подвздошной венозной дуги, задней большеберцовой и малоберцовой вены), болью в области стопы и голени, усиливающейся при ходьбе, болями в икроножных мышцах, болезненностью по ходу вен, отечностью голеней и стоп и др.

Наиболее информативными методами диагностики ТГВ признаны дуплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) и допплерография. При этом выявляются неподатливость стенок вены при сдавлении, повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока в пораженном сосуде.

Признаками ТГВ при ультразвуковой допплерографии считаются отсутствие или снижение скорости кровотока при дыхательных пробах, увеличение кровотока при сдавлении ноги дистальнее исследуемого сегмента, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента.

Патогенез ТЭЛА

Отмечаются два основных критерия — механическая обструкция легочного сосудистого русла и гуморальные нарушения.

Окклюзия ветвей легочной артерии сопровождается повышением сопротивления малого круга кровообращения и приводит к легочной гипертензии, острой правожелудочковой недостаточности, тахикардии, снижению сердечного выброса и артериального давления. Вентиляция неперфузируемых участков легких влечет развитие гипоксии, нарушений сердечного ритма. При неполноценном коллатеральном кровотоке по бронхиальным артериям вследствие ХСН, клапанных пороков сердца, хронической обструктивной болезни легких может развиться ТЭЛА, инфаркт легких.

Действия гуморальных факторов при ТЭЛА способствуют прогрессированию нарушений гемодинамики. Тромбоциты на поверхности свежего тромба высвобождают серотонин, тромбоксан, гистамин и другие медиаторы воспаления, вызывающие сужение легочных сосудов и просвета бронхов, что приводит к развитию тахипноэ, легочной гипертензии и артериальной гипотонии.

Клиническая картина

В зависимости от локализации тромбоэмболии выделяют массивную ТЭЛА (тромбоэмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях легочной артерии), субмассивную ТЭЛА (эмболизация долевых и сегментарных ветвей легочной артерии) и тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

При массивной и субмассивной формах ТЭЛА максимально обозначены клинические симптомы заболевания:

  • внезапная одышка в покое, бледный цианоз, при массивной эмболии отмечается выраженная синюшность кожных покровов;
  • тахикардия, возможны экстрасистолия, фибрилляция предсердий;
  • повышение температуры, связанное с воспалительным процессом в легких или плевре;
  • кровохарканье вследствие возможного инфаркта легких;
  • болевой синдром различной локализации и происхождения – ангинозоподобный с локализацией за грудиной; легочно-плевральный с возникновением острой боли в грудной клетке, усиливающейся при дыхании и кашле; абдоминальный с острой болью в правом подреберье иногда с парезом кишечника, упорной икотой, связанный с воспалением диафрагмальной плевры, острым набуханием печени;
  • аускультативно в легких выслушивается ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы (чаще на ограниченном участке), шум трения плевры;
  • артериальная гипотония, вплоть до коллапса, повышенное венозное давление;
  • симптоматика острого легочного сердца: акцент II тона, систолический шум во II межреберье слева от грудины, протодиастолический или пресистолический ритм галопа у левого края грудины, набухшие шейные вены;
  • церебральные расстройства, обусловленные гипоксией головного мозга: сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или более длительная потеря сознания, двигательное возбуждение или адинамия, судороги в конечностях, непроизвольное мочеиспускание и дефекация;
  • острая почечная недостаточность вследствие нарушения общей гемодинамики (при коллапсе).

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии характеризуется:

  • повторными «пневмониями» неясного происхождения, иногда протекающими как плевропневмония;
  • экссудативным плевритом, особенно с геморрагическим выпотом, сухими плевритами;
  • повторными коллапсами, обмороками, сочетающимися с тахикардией, чувством нехватки воздуха;
  • внезапно возникающим чувством сдавления в груди, затрудненным дыханием, повышением температуры тела;
  • «беспричинной» лихорадкой, резистентной к антибактериальной терапии;
  • пароксизмальной одышкой, тахикардией;
  • появлением и/или прогрессированием сердечной недостаточности;
  • появлением и/или прогрессированием симптоматики хронического легочного сердца при отсутствии «легочного анамнеза».
Читайте также:  Как применять масло расторопши для печени

Диагностика

В диагностике огромное значение имеют детально собранный анамнез, оценка факторов риска ТЭЛА/ТГВ, клиническая симптоматика и комплекс лабораторно-инструментальных исследований: газы артериальной крови, электрокардиография, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки, перфузионная сцинтиграфия легких, УЗИ магистральных вен нижних конечностей. По показаниям проводят ангиопульмонографию, измерение давления в полостях правого сердца, илеокаваграфию.

При массивной ТЭЛА могут отмечаться снижение РаO2 менее 80 мм рт. ст., увеличение активности лактатдегидрогеназы и уровня общего билирубина крови при нормальной активности аспарагиновой трансаминазы.

Чрезвычайно специфичны и коррелируют с тяжестью ТЭЛА остро возникшие изменения на электрокардиограмме — появление зубцов SI, QIII, STIII, (-) TIII и P-pulmonale, преходящая блокада правой ножки пучка Гиса, изменения в левых грудных отведениях, нарушение ритма и проводимости.

Рентгенологические признаки ТЭЛА могут проявляться расширением верхней полой вены, увеличением правых отделов сердца, выбуханием конуса легочной артерии, высоким стоянием купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидными ателектазами, инфильтрацией легочной ткани, плевральным выпотом, обеднением легочного рисунка в зоне поражения.

Эхокардиография позволяет визуализировать тромбы в полостях правого сердца, оценить гипертрофию правого желудочка, степень легочной гипертензии.

Перфузионная сцинтиграфия легких основана на визуализации периферического сосудистого русла легких при помощи микроагрегатов альбумина, меченного 99Тс или 125I. При дефектах перфузии эмболического генеза характерны четкая очерченность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне кровоснабжения пораженного сосуда (доля, сегмент).

При выявлении перфузионных дефектов, захватывающих долю или целое легкое, показатель сцинтиграфии составляет 81%. При наличии лишь сегментарных дефектов этот показатель снижается до 50%, а субсегментарных — до 9%. Специфичность перфузионной сцинтиграфии легких значительно повышается при сопоставлении с рентгенологическими данными.

Ангиографическое исследование максимально отвечает диагностике ТЭЛА. Наиболее типичен дефект наполнения в просвете сосуда. Другим признаком ТЭЛА является обрыв сосуда при его контрастировании. Косвенными ангиографическими симптомами ТЭЛА считаются расширение главных легочных артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей, деформация легочного рисунка.

Ретроградная илеокаваграфия позволяет визуализировать глубокие вены бедра, выполнить имплантацию кава-фильтра.

Что касается лабораторных изменений при ТЭЛА, могут наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, эозинофилия в подостром периоде. Лейкоцитоз сохраняется от 2 до 5 недель, при этом нарастает скорость оседания эритроцитов (до месяца и более).

Выявляются повышение активности лактатдегидрогеназы, гипербилирубинемия, незначительно повышенный уровень аспартатаминотрансферазы, нормальный уровень креатинфосфокиназы.

Очень важно при ТЭЛА определение концентрации Д-димера. Этот лабораторный маркер фибринообразования используется для диагностики венозных тромбоэмболических осложнений, включающих ТГВ и ТЭЛА. В норме содержание Д-димера менее 0,5 мкг/мл (500 нг/мл). Предикторы повышения Д-димера у больных с острым эпизодом ТГВ/ТЭЛА — женский пол, наличие ХСН, возраст, размер тромба.

Важно дифференцировать ТЭЛА и инфаркт миокарда. При ТЭЛА отмечаются соответствующие анамнез, жалобы и симптомы: внезапно развившиеся одышка и кашель, кровохарканье, тахипноэ, акцент II тона над легочной артерией, крепитирующие хрипы в легких, артериальная гипоксемия, субсегментарный ателектаз на рентгенограмме, при электрокардиографическом исследовании — синдром острого легочного сердца, при эхокардиографии — признаки перегрузки правого желудочка, изменения при сцинтиграфии легких, ангиопульмонографии, повышение содержания Д-димера.

Своевременная диагностика ТГВ/ТЭЛА основана на детальном анализе анамнестических, клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических методов исследования.

Лечение

Основной целью терапии при ТЭЛА являются нормализация (улучшение) перфузии легких и профилактика формирования тяжелой, хронической постэмболической легочной гипертензии.

Общие лечебные мероприятия включают:

  • соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА;
  • катетеризацию центральной вены для проведения инфузионной терапии и измерения центрального венозного давления;
  • ингаляцию кислорода через носовой катетер;
  • при развитии кардиогенного шока — внутривенные инфузии добутамина, реополиглюкина декстрана; при инфаркт-пневмонии — антибиотики.

Самым радикальным методом лечения пациентов с ТЭЛА и хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) является хирургическая операция, заключающаяся в легочной эндартерэктомии. Все больные с подозрением на ТЭЛА и ХТЭЛГ должны подвергаться детальному обследованию с целью возможности применения хирургического вмешательства.

Показаниями к операции легочной эндартерэктомии служат организованные тромбоэмболы, доступные для хирургического удаления, локализованные в главной, долевой и сегментарных ветвях легочной артерии, III—IV функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Однако далеко не всем пациентам с ТЭЛА и ХТЭЛГ показано хирургическое лечение. Не представляется возможным проведение операций больным с дистальным характером поражения. Кроме того, у прооперированных пациентов нередко (более чем в 30% случаев) встречаются резидуальные и персистирующие формы выраженной легочной гипертензии после эндартерэктомии.

Все сказанное делает чрезвычайно актуальной проблему консервативной (лекарственной) терапии ТЭЛА и ХТЭЛГ. В качестве примера приведем два современных препарата для лечения ХТЭЛГ — илопрост и риоцигуат.

Илопрост — ингаляционный препарат для лечения легочной гипертензии (после ТЭЛА и ХТЭЛГ), позволяющий повысить переносимость физической нагрузки, уменьшить выраженность симптомов, улучшить легочную гемодинамику. Препарат характеризуется минимальным риском системных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.

Риоцигуат — стимулятор растворимой гуанилатциклазы, основной рецептор оксида азота. Начальная доза составляет 1 мг 3 раза в сутки; фаза титрования — 8 недель, в последующие 8 недель доза риоцигуата увеличивается до 2,5 мг 3 раза в сутки. Клинические исследования показали, что терапия риоцигуатом обладает хорошей переносимостью. Среди побочных явлений отмечаются гипотензия, диспепсические симптомы.

Таким образом, оба обозначенных препарата показаны при неоперабельной ХТЭЛГ, а также при персистирующей/резидуальной форме ХТЭЛГ после тромбэндартерэктомии.

При тяжелом течении заболевания применяется краткосрочный тромболизис: внутривенное введение 100 мг рекомбинантного активатора плазминогена в течение 2 часов. Могут использоваться большие дозы урокиназы или стрептокиназы (стрептокиназа 250 000 ед внутривенно в течение 30 минут, затем инфузия со скоростью 100 000 ед в час 2,5-3 млн ед в сутки).

Антикоагулянтная терапия проводится гепарином 10 000 ед внутривенно, затем инфузия со скоростью 1000 ед в час или подкожное введение 5000-7000 ед каждые 4 часа в течение 7-10 дней.

При неэффективности тромболитической терапии и сохранении симптоматики шока выполняется тромбоэмболэктомия (в специализированном стационаре).

При относительно нетяжелом течении ТЭЛА применяется:

  • антикоагулянтная терапия нефракционированным или низкомолекулярным гепарином;
  • далтепарин натрия — 100 аХа ед/кг массы тела 2 раза в сутки;
  • эноксапарин натрия — 1-1,5 мг/кг массы тела, соответственно 2 или 1 раз в сутки;
  • надропарин кальция- 85 аХа или 171 аХа ед/кг массы тела, соответственно 2 или 1 раз в сутки;
  • непрямые антикоагулянты (варфарин под контролем международного нормализованного отношения). Назначают за 2-3 дня до отмены прямого антикоагулянта, используют в течение 1,5-2 месяцев.

В случае рецидива ТЭЛА на фоне антикоагулянтной терапии прибегают к имплантации кава-фильтра.

Эффект тромболитической терапии оценивается по клиническим признакам (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза и др.), данным электрокардиографии и эхокардиографии (регресс признаков перегрузки правых отделов сердца), результатам повторной рентгенографии и перфузионной сцинтиграфии легких или ангиопульмонографии.

Больные, перенесшие ТЭЛА (особенно тяжелую форму), должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6-12 месяцев.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector